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澳门金沙会 凯里市医疗、工伤、生育保险政策宣传手册

信息来源:本站 | 作者: | 2015-08-28 | 次浏览

 一、哪些人员可以参加城镇(职工)居民基本医疗保险?

       (一)城镇居民基本医疗保险

        1.具有凯里市城镇户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的居民(包括在校学生),都可以参加城镇居民基本医疗保险。

       2.暂无缴费能力的企业困难职工和退休人员,可以参加城镇居民基本医疗保险。

       3.凯里城市规划区内的失地农民;在城区稳定生活的农村务工人员和随住的家属;城区学校就读的农村户籍学生,也可以参加城镇居民基本医疗保险。

(二)城镇职工基本医疗保险

 凯里地区的国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业等组织(以下统称用人单位),都应当参加城镇职工基本医疗保险,并为单位所有人员办理城镇职工基本医疗保险参保手续。

二、怎样办理参保登记?

     (一)城镇居民基本医疗保险

1.参保所需材料:参保人员持居民户口薄、身份证;失地农民、农民工持相关证明材料到户籍所属乡镇、街道(社区)人力资源和社会保障服务中心(或社区社会事务部)办理参保登记手续。城镇低保对象、“三无人员”、低收入家庭60周岁以上老年人须提供民政部门证明材料;丧失劳动能力的残疾人须提供残疾人联合会证明材料。

2.参保缴费及参保时间:参保人员缴费实行每年一次的定期缴费制度,按缴费标准一次性缴纳城镇居民基本医疗保险费。每年缴费时间为:每年9月1日至12月20日。

 3.待遇享受

(1)每年9月1日至12月20日按时缴费的,自次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇,待遇享受期限为每年1月1日至12月31日;

(2)已参保人员(包括新参保人员)未在规定的时间内中途缴费的,实行6个月的待遇等待期,待遇等待期满次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇;

(3)未参保缴费的,医保关系从次年1月1日起自行中止,停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。

4.新生待遇享受

   (1)新生儿出生后90日内办理当年参保缴费手续的,自出生之日起享受当年城镇居民基本医疗保险待遇;

   (2)新生儿超过90日至1周岁前办理当年参保手续的,从缴费的次月起享受当年城镇居民基本医疗保险待遇;

   (3)新生儿满一周岁后,应按自然年度,在每年的9月1日至12月20日办理参保缴费手续,自次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇,待遇享受期限为每年1月1日至12月31日,1月1日后缴纳本年度费用的,实行6个月待遇等待期。

   (二)城镇职工基本医疗保险?

城镇职工基本医疗保险由用人单位自行到市社保局为职工办理参保登记手续。灵活就业人员凭居住社区证明,本人身份证,《劳动解除协议》,到市社保局办理参保手续。

三、城镇职工(居民)基本医疗保险参保人员如何看病就医?

   参保人员患病时凭本人身份证、医疗保险卡(医疗保险证)到参保地的定点医疗机构就医。需要住院的参保人员,在治疗终结后,发生的医疗费用个人应负担的部分,由个人与定点医疗机构结算;属于城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的部分,由医疗保险经办机构按月与定点医疗机构据实结算。

    四、参加城镇基本医疗保险的缴费标准?

     (一)、城镇居民基本医疗保险

      1.在校学生及18周岁以下城镇居民,个人每年缴费40元。

2.18周岁以上城镇居民,个人每年缴费120元。

   3.属于下列群体范畴的参保人员个人缴费部分给予减免。

    (1)低保对象、丧失劳动能力的残疾人员、低收入家庭60周岁以上老人,个人不需要缴费,由政府全额补助。

    (2)“三无人员”(无劳动能力,无生活来源,又无法定赡养、抚养、扶养义务人称为“三无人员”),个人不需缴费,由政府全额补助。

(二)城镇职工基本医疗保险
   1.缴费比例:由单位职工缴费由用人单位和个人共同缴纳。灵活就业人员参保的单位缴纳部分由个人全额缴纳。
     2.缴费基数及要求:

    (1)已参加城镇职工基本医疗保险的人员以上年12月份工资总额为缴费基数;

    (2)新参保人员以参保上月的工资总额为缴费基数;

    (3)无法确定工资标准的灵活就业人员,以统筹地区上年度在岗职工月平均工资为缴费基数。

   (4)缴费基数一年一定。当职工工资总额低于统筹地区上年度在岗职工月平均工资60%的,以 60%为缴费基数。
  3.缴费标准:用人单位按缴费基数的7%缴纳城镇职工基本医疗保险费,个人按缴费基数的2%缴纳城镇职工基本医疗保险费。单位整体参保的,退休人员不缴纳城镇职工基本医疗保险费。 
  4.大额医疗保险
  ⑴缴费对象:参加城镇职工基本医疗保险的人员,必须参加大额医疗保险,费用由单位和个人共同缴纳。
  ⑵缴费标准:按每人每年100元筹集,其中:用人单位缴纳50元,个人缴纳50元。
  5.公务员医疗补助
   ⑴缴费对象:参加城镇职工基本医疗保险的用人单位均可选择参加公务员医疗补助。
  ⑵缴费标准:用人单位按在职人员缴费基数和退休金之和的4%缴纳公务员医疗补助费,个人不缴费。
  6.缴费办法
  城镇职工基本医疗保险费由州、县(市、区)医疗保险经办机构按上述统一标准分别核定征收,实行单一的缴费主体,由用人单位向医疗保险经办机构缴纳,并代扣代缴个人应缴纳的城镇职工基本医疗保险费。用人单位属财政拨款的,由财政部门按核定数额拨付到单位缴纳。
  (三)缴费年限
  1.参加城镇职工基本医疗保险人员退休或男年满60周岁、女年满55周岁后,实行最低缴费年限,同时满足累计缴费年限(含视同缴费年限)男满30年以上、女满25年以上,且连续实际缴费年限满10年以上两个条件的,可享受城镇职工退休人员医疗保险待遇。达不到上述缴费年限条件的,城镇职工以办理退休当月的缴费基数为标准,由用人单位按5%的缴费比例一次性补齐所差年限的基本医疗保险费;灵活就业人员以统筹地区上年度在岗职工月平均工资为缴费基数,按5%的缴费比例一次性补齐所差年限的基本医疗保险费。
  视同缴费年限是指各县(市、区)实施城镇职工基本医疗保险前,按国家规定计算连续工龄的时间。
  2.灵活就业人员首次缴费,实行6个月住院待遇等待期;职工与用人单位解除、终止劳动关系后1个月内以灵活就业人员身份办理医疗保险参保手续的,无住院待遇等待期,1个月后参保的,实行6个月住院待遇的等待期。
  灵活就业人员中断缴费未超过3个月(含3个月)的,补缴医疗保险费后,可视为连续参保;超过3个月未缴费的,视为中断缴费,医疗保险关系自行终止,再次缴费时按新参保人员对待,重新计算缴费年限及6个月住院待遇的等待期。
    五、报销标准如何?

(一)城镇居民基本医疗保险报销标准及比例

符合规定的住院医疗费,超过起付标准以上费用按以下办法报销:

1.一级定点医疗机构、50张床位以下医疗机构、乡镇卫生院、社区医疗服务机构起付标准为60元,报销80%;

2.二级定点医疗机构起付标准为200元,报销70%。

3.三级定点医疗机构起付标准为300元,报销60%。

4.低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人起付标准减半,“三无”人员不设起付标准。报销比例与参保的缴费年限挂钩,连续参保缴费每满5年,报销比例增加5%,报销比例增加最高不超过10%。

(二)城镇职工基本医疗保险报销标准及比例

 

医院等级

三级医院

二级医院

一级医院

起付线

300(元)

200(元)

60(元)

报销比例

(分担自付)

个人自付(%)

医保报销(%)

个人自付(%)

医保报销(%)

个人自付(%)

医保报销(%)

在职统筹金支付5万元内

17

83

15

85

13

87

退休统筹金支付5万元内

8.4

91.6

5.6

94.4

3.5

96.5

 

 

六、参保人员转诊转院和急诊抢救规定?

(一)参保人员因病需要转往州外治疗的,应由具备转外资格的定点医疗机构的副主任以上的医师提出转诊意见,医保科审核,报所属医疗保险经办机构核准后,方可转院。特殊情况,可先转后补办手续。所发生的医疗费用由个人全额垫付。办理出院手续2个月内到市社保局报销。出院来报销时请提供以下材料:     

1.住院结算发票原件及电脑打印的费用总清单(分别加盖结算和收费处公章);

2.出院小结;

3.病历和医嘱单;

4.化验和检查报告单;

5.出院疾病证明书原件;

6.医保卡(证),身份证,职工提供中国银行存折帐号(卡号),居民提供中国农业银行存折帐号(卡号)复印件;

7.手术病人须提供手术记录和麻醉记录复印件(加盖医院病历复印专用章);

8.大型检查报告单(如:CT、MRI等)复印件,大额医用材料(如支架、钢板、起搏器等)必须附生产厂家、产品型号、规格和原始进货发票复印件(加盖医院公章)。

9.城镇基本医疗保险定点医疗机构证明和医院等级证明。等到所属社会保险经办机构报销,自负比例增加5%。在州内办理转诊转院的参保人员,不再增加个人自负比例。

(二)参保人员因发生疾病需急诊抢救的,可就近在非定点医疗机构就医,但应在五日内向所属医疗保险经办机构办理备案手续。

七、办理异地就诊及报销流程?

 异地居住一年以上的参保人员,需办理异地就诊手续的,由本人到市社保局领取并填写《异地居住登记表》。经居住地医保经办机构认可后,报送市社保局备案。异地居住人员因病需住院时必须在自己选定的三家定点医院。发生的费用由本人自行全额结算后,将发票、病历摘要、住院证明、复式处方、日费用清单、检验报告单等于2个月内送到市社保局审核报销。

八、城镇职工(居民)医疗保险参保人员如何进行门诊看病报销?

(一)城镇居民基本医疗保险

 参保人员可在街道或定点医疗机构领取《凯里市城镇居民基本医疗保险普通门诊定点医院选定表》填写,到街道和本人选择的门诊定点医院盖章后,将表格交到定点医院。

 参保人须就近选择1家已取得凯里市城镇居民基本医疗保险定点资格的社区卫生服务机构或一级、二级医院作为自己的普通门诊定点医院就医,一年内不得变更。今后需要变更的,可于参保年度开始后并在首次就诊时,在参保所在地其他普通门诊定点医院中进行选定。

参保人在一个结算年度内发生符合规定的普通门诊医疗费用,由普通门诊统筹基金按下列标准支付:累计金额300元(含300元)以内,报销70%,本人自付30%;累计金额300元(不含300元)以上费用全部由个人支付。

(二)城镇职工基本医疗保险

 参保职工患病时凭身份证、医疗保险卡参保地的定点医疗机构门诊看病

九、如何办理《特定病种医疗证》?

患特定疾病,需办理《特殊病种医疗证》的,到市社保局领取特定病种申请表,到医院收集相关证明资料,交到市社保局,经专家委员会鉴定同意后,发给特定病种医疗证。

(一)办理《特殊病种门诊治疗证》需提供以下材料:

1.《黔东南州城镇基本医疗保险特定病种门诊治疗申请审批表》一份;

2.近期二级甲等(含二级甲等)以上公立医院住院病历和出院记录及相关检查报告;无住院病历的需提供:(1)近期二级以上医院诊断证明书;(2)一年内连续治疗的二级医院以上门诊病历记录和检验报告单(6次以上)复印件;(3)近期化验单或检查报告复印件。

3.一寸免冠照片二张;

4.社会保障卡复印件或《医疗保险证》。。

十 、城镇职工(居民)基本医疗保险基金统筹报销最高支付限额是多少?

    (一)城镇居民基本医疗保险

    每年基金统筹报销最高支付限额3万元,大额医疗保险15万元。

    (二)城镇职工基本医疗保险

    每年基金统筹报销最高支付限额5万元,大额医疗保险15万元。

十一、工伤保险政策宣传资料

(一)工伤保险的适用范围

中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户应当依照《工伤保险条例》规定参加工伤保险,为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。并依照《工伤保险条例》的规定享受工伤保险待遇。

(二)用人单位在工伤保险工作中应承担的责任

1.用人单位应当将参加工伤保险的有关情况在本单位内公示。 

  2.用人单位和职工应当遵守有关安全生产和职业病防治的法律法规,执行安全卫生规程和标准,预防工伤事故发生,避免和减少职业病危害。 

3.职工发生工伤时,用人单位应当采取措施使工伤职工得到及时救治。 

(三)工伤保险费的缴纳

用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。

用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积”。国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率,并根据工伤保险费使用、工伤发生率等情况在每个行业内确定若干费率档次并酌情浮动。

(四)如何办理参保手续

由用人单位到凯里市社保局征缴大厅办理。提交《社会保险参保登记表》、《参保人员基本情况登记表》纸质及电子版,并附:1、营业执照或批准成立的证件等原件及复印件。2、组织机构统一代码证原件及复印件。3、税务登记原件及复印件。4、劳动合同复印件。5、法人身份证复印件,6、职工工资花名册,职工身份证复印件。

(五)工伤认定

职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:

1.在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的。

2.工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的。

3.在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。

4.患职业病的。

5.因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的。

6.在上、下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。

7.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

职工有下列情形之一的,视同工伤:

1、在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。

2、在抢险救灾等维护国家利益,公共利益活动中受到伤害的。

3、职工原在军队服役,因战,因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

有下列情形之一的,不得认定为工伤或视同工伤:

1.故意犯罪的

2.醉酒或者吸毒的

3.自残或者自杀的

(六)什么是职业病

职业病是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中,因接触粉尘,放射性物质和其他有毒,有害物质等因素而引起的疾病。

(七)工伤认定申请的主体、认定申请的时限

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未在规定时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

(八)工伤保险医疗待遇

职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录,工伤保险药品目录,工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金中支付。

(九)职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残享受的待遇

职工因公致残被鉴定为一级至四级伤残的,保留劳动关系,退出工作岗位,享受以下待遇:

1.从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金。标准为:一级伤残为27个月的本人工资,二级伤残为25个月的本人工资,三级伤残为23个月的本人工资,四级伤残为21个月的本人工资。

2.从工伤保险基金按月支付伤残津贴。标准为:一级伤残为本人工资的90%,二级伤残为本人工资的85%,三级伤残为本人工资的80%,四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额。

3.工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后,停发伤残津贴,按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足差额。

(十)职工因工致残被鉴定为五级至六级伤残享受的待遇

1.从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金。标准为:五级伤残为18个月本人工资,六级伤残为16个月的本人工资。

2.保留与用人单位的劳动关系,由用人单位安排适当工作。难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津贴,并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。

3.经工伤职工本人提出,该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

(十一)职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残享受的待遇

1.从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金。标准为:七级伤残为13个月的本人工资,八级伤残为11个月的本人工资,九级伤残为9个月的本人工资,十级伤残为7个月的本人工资,

2.劳动,聘用合同期满终止,或职工本人提出解除劳动、聘用合同的,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金。

(十二)职工因工死亡的待遇

职工因工死亡的,其近亲属可以按照规定从工伤保险基金领取丧葬补助金,供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。

1.丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。

2.供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因公死亡职工生前的工资。

3.一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

(十三)哪些情形下停止享受工伤保险待遇

1.丧失享受待遇条件的。

2.拒不接受劳动能力鉴定的。

3.拒绝治疗的。

   十二、生育保险政策宣传资料

(一)生育保险缴费对象及缴纳标准

缴费对象:参加城镇职工基本医疗保险的在职人员。

缴费标准:从参加城镇职工基本医疗保险单位缴费中7%中提取0.5%作为生育保险基金

(二)生育保险待遇

1.生育津贴

(1)女职工符合人口与计划生育有关规定生育或终止妊娠,在法定产假期间由领取工资改为享受生育津贴。生育津贴按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发,从生育保险基金支付。

国家机关和其它由财政负担工资的用人单位的女职工生育、终止妊娠,不享受生育津贴,产假期间的工资由单位照发。

(2)男职工配偶生育,符合计划生育晚育政策、领取《独生子女证》,享受10天的护理假生育津贴。

(3)生育津贴计算公式

职工所在用人单位上年度职工月平均工资(元)÷30(天)×天数

2.生育医疗费用

(1)女职工、男职工未就业配偶在妊娠期、分娩期、产褥期内因生育所发生的符合本省基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗设施项目规定的生育医疗费用,由生育保险基金中支付;

(2)生育医疗费实行限价、定额管理。

3.生育保险报销程序

女职工在定点医疗机构就医,需持本人身份证、社会保障卡、结婚证、准生证、男职工未就业配偶须提供无经济收入证明材料(由户籍所在地居委会出据),--所产生的费用医疗机构即按生育保险政策结算,即符合生育保险支付的定额内费用由经办机构与定点医疗机构结算,职工支付定额外费用及不符合生育保险支付范围的费用。

4.计划生育医疗费用报销

职工实施下列计划生育手术所发生的符合本省基本医疗保险药品目录诊疗目录和医疗设施项目规定的医疗费用,由生育基金支付。

(1)实施输卵(精)管绝育手术的;

(2)放置或者取出宫内节育器的;

(3)符合国家和省计划生育规定,实施输卵(精)管绝育手术后又实施复通手术的;

(4)人工终止妊娠的(非医学需要选择性别的人工终止妊娠的除外);

5.生育保险医疗服务实行定点医疗管理。除急诊、急救外,职工生育或者实施计划生育手术应当到定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构就医。

6.异地生育费用

女职工因异地居住、急诊等原因确需在统筹地区外生育的,应由本人在生育前向参保地经办机构提出书面申请,经参保地经办机构核实同意后到统筹地区外生育的,可报销定额内生育医疗费用。

女职工异地生育或实施计划生育手术的医疗费用及其享受的生育津贴,按照用人单位参保统筹地区生育保险待遇标准支付。

申报时需提供以下证明材料:⑴社会保障卡;⑵夫妻双方身份证;⑶结婚证;⑷准生证;⑸婴儿出生证;⑹住院病历首页、出院小结、出院诊断证明书、住院医嘱治疗记录、住院费用清单;⑺医疗费用发票原件。

6.生育基金不予支付范围

(1)不符合国家或本省、州计划生育规定的;

(2)不符合本省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的;

(3)涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用;

(4)因医疗事故造成的医疗费用;

(5)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用;

(6)不属于生育保险医疗服务范围内的其他费用;

(三)申领生育津贴需提供的材料

生育津贴由用人单位到社会保险经办机构办理。需提供下列材料:

1.生育女职工单位证明;2.生育女职工身份证;3.结婚证;4.准生证;5.婴儿出生证;6.出院证明。

十二、凯里市社会保险事业局医疗保险科室联系电话?

     综合科:8265950   

     医疗保险科:8226170

     城镇居民医疗保险科 :8220900

     工伤生育保险科:8653156

     基金征缴科:8653519

     社会保险征缴大厅:8653591

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